Бактериально-токсический шок

Токсические продукты бактериального распада, внезапно и в боль­шом количестве попавшие в кровь, в первую очередь оказывают свое

-              влияние на кровеносные сосуды, особенно капилляры. Сначала проис­ходит спазм артериол и венул, а затем наступает их парез. Откры­ваются артерио-венозные анастомозы с выходом плазмы в ткани, нару­шается микроциркуляция крови в капиллярах, что приводит к стазукрови и микротромбозу (в связи с диссеминированным выпадением фибрина в руслах микроциркуляции).

Нарушение микроциркуляции в связи с микротромбозом капилляров тканей и органов обусловливает гипоксию, развивается метаболический ацидоз. 6 связи с расходом фибрина, плазменных факторов свертывания крови и тромбоцитов развивается тромбогеморрагический синдром — коагулопатия. При этом в первую очередь возникает острая почечная и легочная недостаточность.

Острая почечная недостаточность приводит к тяжелым сдвигам в ор­ганизме: накоплению азотистых продуктов обмена, изменению кислотно-основного состояния в сторону ацидоза или алкалоза, нарушению водного и электролитного обмена, анемии, гиперкалиемии, гипергидратации, отеку легких и мозга, уремии.

Лечение при бактериально-токсическом шоке должно быть комп­лексным. В первую очередь необходима быстрая ликвидация источника инфекции.

Самый эффективный метод — раннее хирургическое вмешательство (удаление матки — источника бактериемии). Его производят в начале заболевания или после выведения больной из состояния шока.

Внутривенно вводят (см. с. 16) полиглюкин или реополиглюкин '(500 мл), 10% раствор альбумина (200 мл). В начальной стадии шока, учитывая спазм сосудов, вводят подкожно папаверина гидрохлорид по 2 мл 2 % раствора, промедол по 1 мл 2 % раствора и противогистамин-ные препараты (супрастин по 1 мл 2 % раствора, или дипразин по 1 мл 2,5 % раствора, или димедрол по 1 мл 1 % раствора. Во второй стадии шока (при коллапсе) вводят внутривенно средства, тонизирующие сер­дечно-сосудистую систему (сосудосуживающие препараты)", а также гидрокортизон (до 30 мг/кг) через каждые 4 ч. Для предупреждения тромбообразования внутривенно вводят 5000—10 000 ЕД гепарина че­рез каждые 6 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия (до Ю000 000.ЕД/сут) с учетом чувствительности к ним возбудителя. Кровь и кровезаменители на декстрановой или желатиновой основе переливают в небольших количествах. При кровопотере показано пере­ливание свежей одногруппной и резуссовместимой крови. Прием жидкос­ти ограничивают до 500—700 мл/сут.

Обязательны коррекция электролитного баланса, ликвидация аци­доза и гипоксии (см. с. 175). При гиперкалиемии назначают препараты кальция, глюкозу, инсулин, витаминные препараты. При ацидозе внутри­венно вводят 100 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната (под конт­ролем показателей кислотно-основного состояния). При олигурии, про­должающейся 6 дней и более, проводят гемодиализ.

При бактериальном шоке и острой почечной недостаточности приме­няют сорбит по 5—10 г на прием 2—3 раза в день. Препарат оказывает дезинтоксикационное действие, улучшает обмен веществ, кровоток в почках и печени, стимулирует перистальтику кишок, устраняет их парез. Осложнений не вызывает.

Назначают кортикостероиды в больших дозах (см. с. 48): гидро­кортизон внутривенно от 0,5 до 3 г и более в течение суток в зависи­мости от тяжести шока, преднизолон по 0,2 г одномоментно, затем по 0,1 г через каждые 6 ч. Большие дозы назначают в первые 2—3 дня заболевания.

В начальной стадии шока, когда имеется спазм сосудов внутренних органов, назначают спазмолитические и ганглиоблокирующие средства (пентамин), новокаин. Во второй стадии шока — при парезе капилля­ров — назначают сосудосуживающие средства (норадреналина гидро-тартрат, мезатон) (см. с. 88).

При бактериально-токсическом шоке, острой почечной недостаточ­ности необходимо введение антикоагулянтов (см. с. 57). Внутривенно через каждые 6—8 ч вводят по 5000 ЕД гепарина (под контролем пока­зателей свертывания крови). При передозировке гепарина назначают внутривенно протамина сульфат по 10 мл 1 % раствора или фибрино-лизин от 20 000 до 40 000 ЕД.

На протяжении всего периода лечения проводят массивную оксигено-терапию вплоть до искусственной вентиляции легких или гипербари­ческой оксигенации. Назначают также внутривенно быстродействующие  сердечные гликозиды (строфантин К), коргликон (см. с. 94), диафнл-лин или эуфиллин, а также противогистаминные препараты (дипразин, димедрол, супрастин (см. с. 61). При недостаточной эффективности указанной терапии на протяжении 2 сут больных переводят в почечный центр для проведения гемодиализа.

Форсированный диурез проводится в несколько этапов.

Предварительная водная нагрузка путем внутривенного введения 500 мл 3% раствора натрия гидрокарбоната и 1—1,5 л" раствора Рин-гера—Локка.              

Быстрое (струйное) внутривенное введение мочегонных средств) 15% раствора, маннита по 1—1,5 г/кг (мочегонный эффект усиливается при введении маннита с 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина). Диурез по­вышается также при внутривенном введении фуросемида (син. Лазикс)' по 2 мл 2 % раствора, этакриновой кислоты по 0,1 г 2 раза в день, дихлотиазида (син. Гипотиазид) по 0,025 г 2—-3 раза в день, а также высокоактивных дезинтоксикационных средств — гемодеза (син. Неоком-пенсан) по 200 мл. При этом необходима коррекция электролитного состава крови.

Введение электролитов с учетом изменения электролитного соста­ва крови: на 1 л 5 % раствора глюкозы — 20 мл 10 % раствора калия хлорида, 50 мл 10 % растворд натрия хлорида и 300 мл 1 % раствора кальция хлорида.

Введение белковых препаратов (борьба с гипопротеинемией (см. с. 40) до 1—1,5 л (плазма, альбумин, протеин,_ аминокровин, ами-нопептид, гидролизин и др.). Насыщение организма белковыми препа­ратами является обязательным условием при форсированном диурезе, так как при септических состояниях и интоксикации наблюдается гипо-протеинемия с нарушением соотношения белковых фракций крови (рез­ко изменяется альбумино-глобулиновый коэффициент, в основном за счет уменьшения количества альбуминов).

Особенно важен первый этап форсированного диуреза. Для пред­варительной водной нагрузки целесообразно вводить растворы низко­молекулярных декстранов (реополиглюкин) или кристаллоидов (гипер« тонический раствор глюкозы). Если гиповолемия резко выражена, сначала следует ввести белковые препараты, так как форсированный диурез при систолическом артериальном давлении ниже 10,7 кПа (80 мм рт. ст.) мало- или неэффективен. Можно одновременно вво­дить белковые препараты и кристаллоидные растворы в обе локтевые вены.

' Непременными условиями при проведении форсированного диуреза являются: определение до, во время и после форсированного диуреза соотношения электролитов, кислотно-основного состояния, содержания остаточного азота и мочевины в крови; введение кавакатетера для ин-фузии крови; кровезаменителей • и измерения центрального венозного давления; введение постоянного катетера в мочевой пузырь; строгий контроль за общим состоянием больной (уровнем артериального давления, центрального венозного давления, пульсом, дыханием, функциями центральной нервной системы, печени и органов пищеварительной си­стемы) ; почасовой учет количества введенной жидкости и выделенной мочи.

Особенно эффективен этот метод при интоксикационных психозах, а также как средство профилактики острой почечной недостаточности, что имеет большое значение при эндогенной интоксикации. Его приме­нение в клинике позволило значительно снизить процент общей и после­операционной смертности, особенно при акушерском и гинекологическом перитоните, а также при акушерском сепсисе.

Home Home

Акушерство и гинекология